ВЫБОР АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ У ЖЕНЩИН С СОПУТСТВУЮЩИМ МИТРАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ
Ключевые слова:
беременность, митральный стеноз, коронарные резервы, кесарево сечение, спинальная анестезия, варианты эпидуральной анестезииАннотация
Наиболее остро эта проблема стоит у беременных, сердечно-сосудистая патология у которых является одной из главных причин материнской смертности. В тоже время по мнению большинства акушер-гинекологов 80-90% беременных с митральным стенозом (МС) имеют компенсированное кровообращение. Особенно высока летальность беременных, рожениц и родильниц, страдающих МС, достигающая 5%. Летальность беременных увеличивается до 17% при появлении мерцательной аритмии. В связи с этим именно данный контингент беременных с МС требует индивидуального подхода к выбору способа обезболивания, надежно обеспечивающего безопасность родоразрешения.
С целью объективной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы к моменту предполагаемого родоразрешения (прерывания беременности) больных с МС различной степенью выраженности нами изучено состояние гемодинамики у 68 пациентов в возрасте от 20 до 28 лет при сроках гестации от 12-18 до 36-38 недель. Параллельно у того же контингента женщин исследовали функциональное состояния плодово-маточно-плацентарного кровотока (ПМПК), используя для этого метод доплерометрии. центральную гемодинамику изучали методом эхокардиографии.
Библиографические ссылки
Основной гарантией безопасного течения анестезии при абдоминальном родоразрешении больных с МС является строго индивидуальный подход к выбору анестезиологического пособия с учетом степени выраженности стеноза, сроков гестации и функционального состояния сердечно-сосудистой системы и ее резервов к моменту родоразрешения.
Интегральная система многофакторного прогнозирования риска осложнений во время абдоминального родоразрешения и степень сохранности коронарных резервов позволяет установить индивидуальный риск, определить анестезиологическую и акушерскую тактику, а также направленность лечебных и профилактических мероприятий.
При «незначительном» МС (МО>2,9 см2), сохраненных коронарных резервах следует использовать спинальную или эпидуральную анестезию в классических их вариантах. Оптимальным сроком родоразрешения следует считать 37-38 недель гестации.
При «умеренно выраженном» МС (МО – 2,9-2,0 см2), сниженных коронарных резервах оптимальным вариантом ЦНБ следует считать эпидуральную анестезию сниженными концентрациями бупивакаина и превентивной аналгезией. Оптимальный срок родоразрешения 35-36 недель.
При «выраженном» МС (МО –1,9-1,1 см2), резко сниженных коронарных резервах, высоком риске интраоперационных осложнений следует использовать варианты общей анестезии с ИВЛ. Оптимальный срок родоразрешения – 32-34 недели.
В основе предродового обследования беременных с МС должна лежать интегральная система многофакторного прогнозирования риска осложнений и степени сохранности коронарных резервов.
С целью получения полноценной сегментарной сенсорно-моторной блокады и снижения ее симпатических влияний концентрацию бупивакаина можно снизить до 0,375%, при условии добавления к нему 1,4 мкг/кг фентанила и использования превентивной аналгезии парацетамолом (1000 мг).
ЭА 0,375% раствором бупивакаина в сочетании с 1,4 мкг/кг фентанила целесообразно использовать у беременных с «умеренно выраженным» МС и сниженными КР.
СА 0,5% раствором бупивакаина можно использовать только у больных с «незначительным» МС при условии сохранности КР.
Эпидуральную блокаду 0,25% раствором бупивакаина в сочетании с 1,4 мкг/кг фентанила следует использовать в качестве основного антиноцицептивного компонента общей комбинированной анестезии с ИВЛ.
Беременные с МС вне зависимости от степени его сужения должны находиться на операционном столе в положении Фовлера и со смещением матки влево, независимо от вида планируемой анестезии.
Все беременные с подозрением на сердечно-сосудистую патологию должны быть подвергнуты эхокардиографическому исследованию в сроки 8-10 недель гестации, а при выявлении МС в течение всей беременности необходимо наблюдение акушера-гинеколога, кардиолога, кардиохирурга.
Беременные с умеренно выраженным МС начиная с 26-28 недель должны быть госпитализированы в родовспомогательные учреждения II или III уровня.
Использованная литература:
Абдуллаева М. А. Особенности тактики лечения стеноза митрального отверстия у беременных с применением эндоваскульярных технологий: Автореферат дис. Доктора философии (PhD) по медицинским наукам. Ташкент,2020. ст 45
Алиев М., Жумадилов Ж.Ш., Сейдалин А.О., Жумадилов А.Ш., Акимжанов К. Д., Симаков Г. Л. Свидетельство о государственной регистрации объекта интеллектуальной собственности № 188 от 27.03.07. Система многофакторного компьютерного прогнозирования развития синдрома низкого выброса в кардиохирургии.
Асатова М. М., Абдукаримов Т. А., Хагей О. А. //Анализ течения и исход беременности и родов у женщин с ревматическими пороками сердца. // Новости дерматовенерологии и репродуктивного здоровья. - Ташкент, 2013, 3В. С 27-28.
Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности (Национальные рекомендации). Разработаны комитетом экспертов Российского кардиологического общества Москва 2018. стр. 91-134.
Матлубов М.М. Клинико-функциональное обоснование выбора оптимальной анестезиологической тактики при родоразрешении у пациенток с ожирением. дисс … д-ра мед наук. 2018
Митральный стеноз (клинические рекомендации). Министерство Здравоохранения Российской Федерации Москва. 2016. 47 стр.
Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Минск: Мед литература 2009; 9:258-305. [Okorokov A.N. Diagnostika bolezney vnutrennikh organov. Minsk: Med literatura 2009; 9:258-305.
Падруль М. М., Скрябина В. В, Берсенева С. Р. Неблагополучные материнские исходы- анализ определений и показателей материнской и несостоявшейся материнской смертности, о чем говорят цифры. // Акушерство и гинекология 2018г, 10 с 12-18.
Рекомендации по диагностике и лечению сердечно- сосудистых заболеваний во время беременности (Европейское общество кардиологов). Российский кардиологический журнал 2019, с (24). С 151-228.
Семенихин А. А. «Современные подходы к анестезиологическому обеспечению вагинального и абдоминального родоразрешения у пациентов с недостаточностью кровообращения» Сборник цикла лекции Европейского образования для анестезиологов. - Ташкент-2013-С 126-136.
Семенихин А. А., Баратова Л. З. Оценка эффективности регионарных блокад сниженными концентрациями местных анестетиков. // Регионарная и лечение острой боли. 2009. Т IV. (4). С 21-27.
Семенихин А. А., Ким Ен Дин, Халилова Г. Р. Причины летальных исходов, связанных с использованием субарахноидальной анестезии в акушерстве. // Вестник врача. -2009. -№3 С. 117-119.
Султонов С. Н., Юсупбаев Р. Б., Умиров Л. Р. Оптимизация акушерской тактики у беременных с митральным стенозом (информационное письмо). Ташкент. 2012 ст 10.
Хромушин В. А., Минаков Е. И., Бархатник В. А., Хромушин О. В., Бучел. В. Ф. Упрошенный вариант алгебрической модели конструктивной логики // Вестник новых медицинских технологий. Тула: Тул ГУ. 2012. №1. С 44-47.
Юсупбаев Р. Б. Структура сердечно-сосудистых заболеваний и их методы родоразрешения: научное издание / Р. Б. Юсупбаев, М. Ж. Даулетова, Ш. С. Мухамедова, Г. М. Умарова // Новости дерматовенерологии и репродуктивного здоровья. – Ташкент, 2012. - №4-С 36-37 (Шифр Н 9012).
Юсупбаев Р. Б. «К вопросу о родоразрешении беременных с заболеваниями сердца» «Журнал теоретической и клинической медицины» №2, 2012г. С. 40-46.
Юсупбаев Р. Б., Закирова Ф. А., Бекбулатова И. Р. Ведение беременности и родов при заболеваниях сердца (методическое пособие). Ташкент- 2013. -32 С.
Benatta NF, Batouche DD, Djazouli MA, Zelmat SA, Merzouk T, Hammou L. [Management of mitral valve stenosis during pregnancy at the Oran universityhospital center: About 83 cases]. Ann Cardiol Angeiol (Paris). 2018Sep; 67(4):274-279. doi: 10.1016/j.ancard.2018.04.013. Epub 2018 Jun 15. French.PubMed PMID: 29909950.
Fanning N, Balki M, Sermer M, Colman J, Carvalho JC. Noninvasive cardiacoutput monitoring during general anesthesia for Cesarean delivery in a patientwith severe aortic stenosis. Can J Anaesth. 2011 Sep; 58(9):837-41. doi:10.1007/s12630-011-9537-z. Epub 2011 Jun 18. PubMed PMID: 21688054.
Fu Q, Wang XJ, Wang BS, Lin JH. Cardiac risk prediction model for pregnant women with structural heart disease in Eastern China. Int J Gynaecol Obstet. 2019Jun; 145(3):324-330. doi: 10.1002/ijgo.12820. Epub 2019 Apr 23. PubMed PMID: 30932184Sener EB, Guldogus F, Karakaya D, Baris S, Kocamanoglu S, Tur A. Comparison of neonatal effects of epidural and general anesthesia for cesarean section. Gynecol Obstet Invest. 2003; 55 (1):41-5. PubMed PMID: 12624551.
Scott H, Bateman C, Price M. The use of remifentanil in general anaesthesiafor caesarean section in a patient with mitral valve disease. Anaesthesia. 1998 Jul; 53(7):695-7. PubMed PMID: 9771179.
Szpotanska-Sikorska M, Mazanowska N, Jankowski K, Lichodziejewska B,Bomba-Opoń D. Favourable pregnancy outcome in a woman with secondary pulmonary hypertension complicating mitral stenosis. Ginekol Pol. 2017;88(5):276-277.doi:10.5603/GP.a2017.0052.PubMed PMID: 28580575.
Wu w, Chen Q, Zhang L, Chen W. Epidural anesthesia for cesarean section for pregnant women with rheumatic heart disease and mitral stenosis Arch Gynecol Obstet. 2016 Jul; 294 (1):103-8.doi. PubMed PMID: 26742731/10. 1007/s00404-015-4003-8. Epub 2016 Jan.
